ใบสมัครคัดเลือกนักศึกษาภาคปกติ (ทุน 1 ตำบล 1 ทุน) มหาวิทยาลัยราชภัฏพิบูลสงคราม
ระดับปริญญาตรี ประจำปีการศึกษา 2567
1. ชื่อผู้สมัคร นามสกุล เลขบัตรประจำตัวประชาชน
  เกิดวันที่ เดือน พ.ศ. เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา
  ที่อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ หมู่บ้าน ซอย ถนน
  จังหวัด อำเภอ ตำบล รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรศัพท์
อีเมล
ความพิการ ไม่มีความพิการ มีความพิการ ด้าน

2. ชื่อสถานศึกษา ตำบล
  อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์
  วุฒที่ใช้สมัคร ม. 6 ปวช. ปวส. อื่นๆ
 
 

3. ผลการเรียนเฉลี่ย (เฉพาะผู้ที่ใช้วุฒิ ม.6 สายสามัญกรอกเท่านั้น)
ภาษาไทย คณิตศาสตร์ วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี สังคมศึกษา ศาสนา และวัฒนธรรม สุขศึกษาและพลศึกษา ศิลปะ การงานอาชีพ ภาษาต่างประเทศ

4. สมัครเข้าศึกษาสาขาวิชาต่อไปนี้
  ระดับปริญญาตรี 4 ปี
  ระดับปริญญาตรี ต่อเนื่อง, เทียบโอน
     
  1. สาขาวิชา รหัสสาขาวิชา

5. หลักฐานที่ต้องใช้ในการสมัคร สำเนาผลการเรียน (ใบ ร.บ.) 1 ฉบับ สำเนาทะเบียนบ้าน 1 ฉบับ
  สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 ฉบับ อื่นๆ (ถ้ามี)
     
                            ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความทั้งหมดเป็นความจริง หากตรวจสอบแล้วพบว่าข้าพเจ้าขาดคุณสมบัติ ตามประกาศมหาวิทยาลัย
                            ข้าพเจ้ายินดีให้มหาวิทยาลัยถอนสิทธิ์ในการสมัครครั้งนี้