ใบสมัครคัดเลือกนักศึกษาภาค กศ.ป.ป. (เสาร์-อาทิตย์) มหาวิทยาลัยราชภัฏพิบูลสงคราม
ระดับปริญญาตรี และปริญญาตรี (ต่อเนื่อง, เทียบโอน) ประจำปีการศึกษา 2563
1. ชื่อผู้สมัคร นามสกุล เลขบัตรประจำตัวประชาชน
  เกิดวันที่ เดือน พ.ศ. เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา
  ที่อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ หมู่บ้าน ซอย ถนน
  จังหวัด อำเภอ ตำบล รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรศัพท์
ความพิการ ไม่มีความพิการ มีความพิการ ด้าน

2. ชื่อสถานศึกษา ตำบล
  อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรศัพท์
  วุฒที่ใช้สมัคร ม. 6 ปวช. ปวส. ปริญญาตรี อื่นๆ
 
  ** ให้พิมพ์ชื่อสถานศึกษาอย่างน้อย 4 ตัวอักษรและเลือกจากระบบเท่านั้น! ไม่ต้องพิมพ์คำว่าโรงเรียน หากไม่มีสถานศึกษาที่ต้องการกรุณาติดต่อเจ้าหน้าที่**

3. สมัครเข้าศึกษาสาขาวิชาต่อไปนี้
  ระดับปริญญาตรี 4 ปี (เลือกได้ 1 อันดับ)
  ระดับปริญญาตรี ต่อเนื่อง, เทียบโอน (เลือกได้ 1 อันดับ)
     
  1. สาขาวิชา รหัสสาขาวิชา
 

4. หลักฐานที่ต้องใช้ในการสมัคร สำเนาผลการเรียน (ใบ ร.บ.) 1 ฉบับ สำเนาทะเบียนบ้าน 1 ฉบับ
  สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 ฉบับ อื่นๆ (ถ้ามี)
     
                            ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความทั้งหมดเป็นความจริง หากตรวจสอบแล้วพบว่าข้าพเจ้าขาดคุณสมบัติ ตามประกาศมหาวิทยาลัย
     ข้าพเจ้ายินดีให้มหาวิทยาลัยถอนสิทธิ์ในการสมัครครั้งนี้
หมายเหตุ : 1) หลักฐานที่ใช้ในการสมัคร ต้องลงลายมือชื่อ และรับรองสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
  2) หากทางมหาวิทยาลัยฯ ตรวจสอบข้อมูลแล้วคุณสมบัติไม่ถูกต้อง หรือกรอกข้อมูลเป็นเท็จ จะถือว่าการสมัครไม่ผ่านเกณฑ์การคัดเลือกและเป็นโมฆะ